Link artículo Science Direct: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1672293022000708
Francisco Javier Gonzalez Eslait1, Paola Andrea Escudero Triviño1, Yaidy Viviana Giraldo Vergara1, Mónica Andrea Morales García², Vanessa Fernanda Lucero Gutiérrez*1
1Profesor Asistente Universidad del Valle, Centro de Equilibrio Audiológico y Otológico. Clínica Imbanaco – Grupo Quirón Salud. Cali, Colombia.2Instituto de Investigación. Clínica Imbanaco – Grupo Quirón Salud. Cali, Colombia.
*Autor correspondencia: Vanessa Fernanda Lucero Gutiérrez. Fisioterapeuta Certificado Vestibular. Centro de Equilibrio Audiológico y Otológico. Clínica Imbanaco – Grupo Quirón Salud. Cali, Colombia. Teléfono: +57 3155506804. Correo electrónico: [email protected]
CONFLICTO DE INTERESES:
Los autores no recibieron ningún patrocinio económico, ni tienen ningún conflicto de interés.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Queremos agradecer al equipo de profesionales del Centro de Equilibrio Audiológico y Otológico, Clínica Imbanaco, Grupo Quirón Salud, por apoyar la iniciativa de llevar a cabo este proyecto. Agradecemos también al equipo de profesionales de la Clínica Imbanaco-Instituto de Investigación Grupo Quirón Salud y a los pacientes que formaron parte de este proyecto.
RESUMEN
OBJETIVO: Describimos la experiencia de implementación del primer año de un Programa de Terapia de Integración Sensorial Instrumentada en pacientes del Centro Audiológico y de Equilibrio.
DISEÑO: Esto es un estudio descriptivo retrospectivo. Los participantes incluyeron setenta y tres adultos con diagnósticos de síndromes vestibulares agudos, episódicos o crónicos. Se clasificaron en los dos grupos siguientes: el grupo 1 incluyó a 46 personas tratadas con ISIT más VRT, y el grupo 2 incluyó 27 individuos tratados solo con ISIT.
RESULTADOS: La Prueba de Organización Sensorial (SOT) para ambos grupos mostró una significancia estadística para las tres entradas sensoriales; sistema visual (G1: p= 0,0003; G2: p= 0,0337), sistema vestibular (G1: p < 0,0001; G2: p= 0,0003) y función del equilibrio, como lo demuestra la puntuación de equilibrio compuesto (G1: p < 0,0001; G2: p = 0,0035), y el porcentaje de déficit del equilibrio (G1: p < 0,0001; G2: p= 0,0078).
CONCLUSIONES: La gravedad y la complejidad de los trastornos neurológicos funcionales en el contexto de los síndromes vestibulares parecen requerir entre 10 y 20 sesiones de terapia, y la combinación de ISIT más VRT parece ser más eficaz que la ISIT como monoterapia.
PALABRAS CLAVE: Posturografía, Terapia de rehabilitación vestibular, Cuestionario de discapacidad por mareo.
LO QUE SE SABE/LO QUE ES NUEVO: Este estudio describe los resultados en una cohorte considerable de 73 personas, centrándose en pacientes con trastornos neurológicos funcionales con manifestaciones sensoriales como mareos y desequilibrio que se dividieron en dos grupos que recibieron dos intervenciones diferentes.
Este es uno de los pocos artículos que aborda esta población de pacientes y muestra un mayor beneficio al combinar la terapia de integración sensorial instrumentada (ISIT) usando una plataforma dinámica y la terapia vestibular (TV) versus la terapia vestibular sola.
La combinación de ISIT y VT parece mejorar no solo las puntuaciones de equilibrio compuesto, sino también la autopercepción de discapacidad del paciente utilizando el cuestionario de discapacidad por mareo (DHI) que solo utilizando VT.
1. INTRODUCCIÓN:
La terapia de rehabilitación vestibular (TRV) ha sido el tratamiento de elección para los pacientes con disfunción vestibular que presentan síntomas de mareos, vértigo e inestabilidad además de deterioro de la funcionalidad [1]. El Centro Audiológico y del equilibrio tiene un programa de evaluación y rehabilitación vestibular establecido hace 12 años. Según las estadísticas del programa, 3.161 usuarios habían asistido al centro durante los últimos cuatro años, de los cuales el 75,5% logró una mejoría total pos tratamiento, el 22,1% mejoría parcial y el 2% terminó el tratamiento sin ningún progreso.
Dado que existía un número considerable de pacientes con mejoría parcial o nula de sus síntomas vestibulares atribuidos a disfunción sensorial, surge la necesidad de complementar el diagnóstico y tratamiento de este grupo de pacientes con una nueva herramienta de intervención, como es la Posturografía dinámica computarizada (CDP). Esto permite una evaluación cuantitativa de las deficiencias sensoriales del paciente y la implementación de un programa de rehabilitación personalizado.
El programa se basa en conceptos básicos sobre el equilibrio humano. Esta compleja función permite mantener una determinada posición corporal, permanecer bípedo y realizar actividades de la vida diaria. Es importante reconocer que el equilibrio humano también está influenciado por elementos sensoriales, motores y cognitivos. Del desempeño funcional de cada uno de estos componentes y de su integración en el sistema nervioso central depende la postura estática y dinámica. La contribución sensorial obtenida de las entradas visuales, propioceptivas y vestibulares puede controlar las respuestas motoras y generar los ajustes posturales necesarios para mantener el equilibrio [2].
La disfunción vestibular genera alteraciones del equilibrio y visuales, lo que aumenta el riesgo de caídas. Esta condición es 8 veces más común en personas con trastornos vestibulares y 31 veces más frecuente en pacientes con vestibulopatía bilateral. Un total de 35,4% de la población adulta en los Estados Unidos fue diagnosticada con algún tipo de disfunción vestibular, según lo establecido por la base de datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de 2001 a 2004. Los costos asociados con el manejo de caídas en estas poblaciones excedieron 19 mil millones de dólares en 2000 y 55 mil millones de dólares por año en 2020. Tratamientos como la terapia de rehabilitación vestibular (VRT) y la terapia de integración sensorial instrumentada (ISIT) pueden mejorar la disfunción sensorial y reducir el riesgo de caídas.
La terapia de rehabilitación vestibular se introdujo en la década de 1940 y, en 1994, se introdujeron los ejercicios de Cawthorne-Cooksey para el tratamiento de los trastornos vestibulares [4]. Actualmente, se define como actividades sistemáticas con un orden particular de complejidad creciente que involucran ejercicios funcionales. El objetivo de la realización de los ejercicios es aprovechar al máximo la plasticidad del sistema nervioso central a través de la adaptación, habituación y sustitución para lograr la compensación vestibular [5]. Algunos estudios han demostrado que la VRT ayuda a mejorar el equilibrio en pacientes ancianos con inestabilidad, lo que reduce significativamente el riesgo de caídas. Además, la mejoría se puede mantener durante un periodo de 6 a 12 meses [6].
Desde la década de 1980 se han comenzado a introducir plataformas dinamométricas, de las cuales CDP sobresale cuando se utiliza para la evaluación y tratamiento de disfunciones sensoriales y del equilibrio. Esta plataforma permite una evaluación aislada y cuantitativa del desempeño funcional de cada sistema sensorial (vestibular, visual y somatosensorial), así como los mecanismos de integración central y las respuestas del sistema neuromuscular involucrados en el mantenimiento del equilibrio. Los resultados obtenidos son clave para diseñar un programa de rehabilitación individualizado para la biorregulación y la modificación de las entradas sensoriales en diferentes condiciones [7].
La ISIT realizada en una plataforma de posturografía dinámica ha demostrado ser útil en adultos mayores porque mejora la alineación de su centro de gravedad y la estabilidad, lo que reduce el riesgo de caídas [8]. El Dizziness Handicap Inventory (DHI) [9] es un cuestionario destinado a cuantificar el impacto en la calidad de vida de los pacientes con síntomas vestibulares.
En Colombia y América Latina, en general, no existe suficiente evidencia científica sobre los resultados de VRT o ISIT en pacientes con disfunción vestibular y del equilibrio. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es describir los resultados después de un año de implementación de un programa de Terapia de Integración Sensorial Instrumentada con un equipo CDP Smart Equitest de NeuroCom.
2. DISEÑO:
El presente estudio describe la experiencia de un programa de terapia de integración sensorial instrumentada después de un año de su implementación entre agosto de 2019 y diciembre de 2020. El programa se implementó en pacientes con equilibrio y disfunción vestibular que asistieron a un Centro Audiológico y de Equilibrio en Colombia.
Todos los pacientes firmaron consentimiento informado y el protocolo fue avalado por el comité de ética institucional (código CEI-516).
2.1. Sujetos
El grupo 1 incluyó pacientes tratados con ISIT utilizando una plataforma de posturografía dinámica computarizada (equipo CDP Smart Equitest de NeuroCom) y VRT al mismo tiempo.
El grupo 2 incluyó pacientes que se sometieron a tratamiento solo con la Plataforma de Posturografía Dinámica Computarizada ISIT (equipo CDP Smart Equitest de NeuroCom).
2.2. Procedimientos y actividades
Paso 1. Consulta por un médico especialista
Los pacientes con alteraciones del equilibrio y vestibulares se clasificaron en síndromes vestibulares según la Clasificación Internacional de Trastornos Vestibulares de Barany y se remitieron al programa desde las consulta de otorrinolaringología y neurotología. Audiometría, electronistagmografía, pruebas de impulso cefálico, pruebas de CDP o SOT fueron prescritas y realizadas en el Centro Audiológico y del equilibrio. Para algunos pacientes, también se prescribió la prueba InVision. Los tratamientos ISIT y VRT (grupo 1) o solo ISIT (grupo 2) se seleccionaron según el criterio médico. Después del tratamiento, los médicos especialistas programaron citas de seguimiento con los pacientes.
Paso 2. Proceso de consentimiento informado
Todos los sujetos inscritos en el programa de integración sensorial fueron informados verbalmente sobre las intervenciones terapéuticas a realizar. Se indicó claramente la naturaleza no invasiva de la intervención, la seguridad, los beneficios y los posibles riesgos. El terapeuta siempre estuvo presente durante la evaluación, el tratamiento y todas las intervenciones del programa.
Todos los pacientes firmaron el formulario de tratamiento de datos personales del Centro Audiológico y del equilibrio en Colombia.
Paso 3. Protocolo de atención e intervención
Durante la primera visita, los fisioterapeutas revisaron la historia clínica del paciente y registraron sus síntomas, duración de los síntomas, antecedentes de caídas, antecedentes patológicos, quirúrgicos, farmacológicos y realizaron las pruebas solicitadas por el médico especialista (CDP, SOT y el Sistema InVision NeuroCom). (Versión 9.3)); Se realizó un informe para cada paciente con los siguientes resultados: valores de balance compuesto y porcentaje de déficit de balance junto con una recomendación de tratamiento individualizado.
Durante la segunda visita, cada paciente completó el DHI antes de comenzar la intervención predeterminada (grupo 1: ISIT+VRT; grupo 2: solo ISIT), aumentando progresivamente la dificultad de los ejercicios. Al alta del programa de rehabilitación se realizó nuevamente CDP o evaluación SOT e InVision y se suministró el cuestionario DHI. Los datos se registraron en una base de datos para comparar los resultados antes y después de la intervención; Se generó un informe de avances y resultados finales para ser compartido con el paciente y su médico correspondiente.
Paso 3.1. Prueba de organización sensorial (SOT)
La prueba SOT se realizó con un equipo de posturografía dinámica Smart Equitest NeuroCom (versión 9.3). Puede aislar funcionalmente entradas visuales, vestibulares y somatosensoriales, lo que permite una evaluación cualitativa y cuantitativa de la disfunción en uno o más de estos tres sistemas. La evaluación permite al paciente experimentar seis condiciones sensoriales, con tres repeticiones de 20 segundos de duración.
Los resultados de SOT pueden revelar cuándo un paciente tiene un mayor riesgo de caídas. Proporciona una clasificación numérica total de la función de equilibrio (compuesto) que se puede comparar con los datos predeterminados teniendo en cuenta la edad y altura para calcular un porcentaje de déficit de equilibrio.
Según los resultados del SOT, el patrón de disfunción se puede clasificar de la siguiente manera: 1. normal, 2. patrones de disfunción vestibular, 3. patrones de disfunción vestíbulo-visual, 4. patrones de disfunción vestibular y somatosensorial, 5. déficits multisensoriales, 6. patrones de disfunción visual por preferencia visual alterada, y 7. patrones afisiológicos (simulación).
La prueba de posturografía dinámica computarizada incluye, además del SOT, la prueba de control motor (MCT), la prueba de adaptación (ADT) y los límites de estabilidad (LOS), que brindan señales para activar los reflejos corticales y las respuestas motoras voluntarias, respectivamente.
Paso 3.2 Prueba de InVision
Se implementan pruebas funcionales para aislar los componentes del Reflejo Vestíbulo-Ocular (VOR) en movimiento y comprender cómo contribuye al mantenimiento del equilibrio. Se realiza una batería de pruebas específicas para llevar a cabo el objetivo mencionado, como el tiempo de percepción, la prueba de agudeza visual dinámica (DVAT) y la prueba de estabilización de la mirada (GST). Esta prueba describe si se presenta una función VOR estándar o alterada. Se realiza con el Sistema InVision NeuroCom (versión 9.3) a través de un sensor de movimiento ubicado en la cabeza del paciente. Los vectores de movimiento a evaluar por el software proporcionado son el plano horizontal de rotación cervical izquierda, derecha (yaw), plano sagital flexo extensión arriba y abajo (pitch) y plano frontal inclinaciones laterales (roll). Si la agudeza visual dinámica está comprometida en uno o más planos, la rehabilitación funcional VOR se puede realizar con el sistema InVision NeuroCom. (versión 9.3)
Paso 3.3 Actividades de intervención con ISIT
La intervención con ejercicios utilizando el Smart Equitest NeuroCom (versión 9.3) promueve la integración sensorial utilizando una plataforma dinámica con un entorno visual en movimiento. A medida que el individuo mejora su respuesta, el software aumenta el nivel de dificultad del ejercicio. La intensidad de los ejercicios propuestos depende del déficit de control postural registrado de la siguiente manera: cuanto más significativo es el déficit, menos difíciles son los ejercicios programados. El seguimiento del paciente se realiza mediante el software del equipo en tiempo real, ofreciendo un feedback continuo para aumentar el nivel de dificultad de los ejercicios, potenciando todos los mecanismos necesarios para obtener una estabilidad óptima.
Paso 3.4 Actividades de intervención con InVision
El objetivo de esta intervención fue restaurar la función del VOR durante actividades dinámicas que requieren estabilización visual durante el movimiento de la cabeza y mantener el equilibrio durante tareas específicas. Las actividades se realizaron con el Sistema InVision NeuroCom (versión 9.3). El tratamiento se basó en los resultados de la evaluación inicial. Comenzando con ejercicios simples y aumentando la demanda de actividad variando el tamaño de la imagen o las letras, aumentando la velocidad del movimiento de la cabeza y aumentando gradualmente el tiempo de ejercicio, el grado de movimiento del entorno y la superficie de apoyo. El paciente recibió una explicación verbal de cómo realizar cada ejercicio o fue asistido en la realización de los ejercicios iniciales para facilitar su comprensión.
Paso 3.5 Actividades de intervención con VRT
Las actividades se seleccionan para cada paciente individualmente según los déficits detectados en la valoración inicial, en función del estado clínico del paciente. Los ejercicios consisten en habituación vestibular, sustitución, estabilización visual, entrenamiento del equilibrio y la marcha, acondicionamiento físico y actividades de refuerzo en casa.
2.3. Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables cualitativas mediante frecuencias porcentuales absolutas y relativas. En cambio, las variables cuantitativas se resumieron a partir de medidas de tendencia central, como la media y la mediana y medidas de posición. Debido al incumplimiento de los supuestos paramétricos, los cambios cuantitativos antes y después de la intervención se evaluaron mediante la prueba de rangos de Wilcoxon. A su vez, se evaluó la significancia de los cambios en las variables cualitativas mediante la prueba binomial exacta. Los tamaños de muestra no permitieron el uso de las estadísticas de chi-cuadrado en la prueba de McNemar. El análisis de datos se realizó con la ayuda del software RStudio versión 4.0.4.
3. RESULTADOS:
Se incluyeron un total de 73 pacientes, 46 (63,01%) que fueron tratados con ISIT más VRT (grupo 1), y 27 (36,99%) tratados solo con ISIT (grupo 2). La distribución de pacientes según sexo fue muy similar para ambos grupos de estudio, aproximadamente un 63% mujeres y un 37% hombres. La edad media de los pacientes del grupo 1 fue de 61,5 años, mientras que para el grupo 2 fue de 56 años (Tabla 1).
La principal queja de ambos grupos estuvo relacionada con mareos e inestabilidad, que se presentó en el 80% de los pacientes. Para el grupo 1, siete (15,22%) de los pacientes tuvieron al menos una caída en el año anterior, en contraste con once (40,74%) del grupo 2. El diagnóstico más frecuente en el grupo 1 fue síndrome vestibular agudo (45,65%). mientras que para el grupo 2, el diagnóstico sindrómico se distribuyó por igual. En cuanto a la duración de los síntomas, el grupo 1 fue de 20,5 (8,25-48) meses y el grupo 2 de 60 (24-72) meses. El examen CDP y el número de sesiones realizadas con la plataforma dinámica estuvo entre 11 y 20 para ambos grupos.
Siete individuos del grupo 1 tenían riesgo de caída al inicio de la intervención; al final, estuvo presente en un solo individuo. En el grupo 2, cinco individuos fueron categorizados como en riesgo de caída; al final del tratamiento, solo dos permanecían en esta categoría (Tabla 2).
El análisis asociado al SOT mostró que el sistema más afectado en ambos grupos antes de la intervención fue el vestibular, con puntuaciones medias inferiores a 30 (Figura. 1). Aunque se observó un aumento de la media pos intervención en ambos grupos, este fue mayor en el grupo 1 que fue tratado con ISIT + VRT (52,72 vs 42). El sistema visual también mostró un aumento en la puntuación media y, a nivel general, el equilibrio compuesto mostró un aumento que lo situó con puntuaciones medias superiores a 60 en ambos casos.
Se encontraron cambios significativos en los sistemas visuales (grupo 1: p = 0,0003; grupo 2: p = 0,0337) y el sistema vestibular (grupo 1: p <0,0001; grupo 2: p = 0,0003). Asimismo, se obtuvieron cambios significativos para el equilibrio compuesto (grupo 1: p <0,0001; grupo 2: p = 0,0035) y el déficit porcentual de equilibrio (grupo 1: p <0,0001; grupo 2: p = 0,0078). La Tabla 3 muestra que más del 50 % de los pacientes experimentaron una mejora mayor de la esperada en el sistema visual, el sistema vestibular y la puntuación compuesta del equilibrio. En contraste, los sistemas de preferencia somatosensorial y visual no mostraron mejoras; sin embargo, es evidente que los puntajes de estos sistemas eran superiores al valor normativo incluso antes de que se llevará a cabo la intervención. Además, destaca que las medianas de los puntos de mejora en todos los sistemas evaluados y el puntaje de equilibrio compuesto resultaron ser positivos. En cuanto al porcentaje de déficit de equilibrio, las medianas se ubicaron en cero al final de la intervención para ambos grupos de estudio.
Por otro lado, para los pacientes evaluados con la prueba InVision (Tabla 4), se evaluaron las direcciones de movimiento cervical flexo extensión (pitch) y rotación (yaw) en 13 y 23 individuos, respectivamente, en el grupo 1. En comparación, en el grupo 2, 14 personas fueron evaluadas para el movimiento cervical (pitch) hacia abajo y 13 individuos en la dirección (pitch) hacia arriba y 15 en las direcciones de rotación (yaw) izquierda y derecha. A nivel general, hubo un aumento en el número de pacientes con resultados normales después de la intervención realizada para ambos grupos de estudio; sin embargo, estos cambios fueron estadísticamente significativos solo para la dirección izquierda (yaw) del grupo 1 (p = 0,0078).
De los 46 pacientes del grupo 1 tratados con ISIT más VRT, 38 (82,61%) realizaron pruebas motoras tanto iniciales como finales; asimismo, 26 (96,3%) de los 27 pacientes tratados con ISIT solo (grupo 2) se muestran datos asociados a dichas pruebas (Tabla 5). En general, los pacientes con resultados iniciales alterados en los aspectos de la prueba de control motor-CMT (simetría, latencia y amplitud) obtuvieron resultados considerados normales, excepto tres casos pos test alterados en el grupo 2. En el grupo 1, tres pacientes (7,89%) presentaron resultados alterados en la prueba de adaptación (ADT) al final de la intervención. El grupo 2 finalizó con seis pacientes con resultados alterados; sin embargo, todos tenían resultados iniciales alterados. Finalmente, en ambos grupos de estudio, la LOS mostró una reducción en el número de pacientes con resultados alterados al final de la intervención.
Finalmente, el cuestionario DHI fue completado por 37 (80,43%) individuos que formaban parte del grupo 1 y por 26 (96,3%) individuos del grupo 2 (Tabla 6). De los 37 individuos del grupo 1, 21 (56,76%) se percibieron inicialmente con discapacidad emocional moderada o severa, 26 (70,27%) con discapacidad funcional y 29 (78,38%) con discapacidad física. Al final del tratamiento, el número de individuos que reportaron tener algún grado de discapacidad disminuyó a 9 (24,32%), 14 (37,84%) y 12 (32,43%), respectivamente, en los aspectos emocional, funcional y físico. De los 26 pacientes del grupo 2 al inicio de la intervención, 16 (61,54%) presentaban discapacidad emocional auto percibida, 23 (88,46%) discapacidad funcional y 22 (84,62%) discapacidad física; al finalizar la intervención, el puntaje autopercepción disminuyó a 12 (46,15%), 16 (61,54%) y 18 (69,23%) en los sub aspectos emocional, funcional y físico, respectivamente. En resumen, la intervención con ambos grupos de estudio redujo significativamente la autopercepción de discapacidad (grupo 1: p <0,0001; grupo 2: p = 0,0019).
4. DISCUSIÓN:
Los trastornos neurológicos funcionales (FND) tienen una incidencia de 4 a 12 por 100.000 habitantes por año, siendo el sexo femenino el más afectado, correspondiente al 60 al 75% [10], [11]. Entre las FND con manifestaciones sensoriales, los mareos persistentes y el desequilibrio son quejas comunes después de episodios agudos de vértigo, como neuronitis vestibular, o episodios recurrentes, como enfermedad de Meniere, migraña vestibular y ataques de pánico. Estos síntomas se vuelven persistentes debido a una compensación vestibular fallida secundaria a una falta de integración en la información sensorial del cerebro para el equilibrio y el control postural [12].
Este artículo informa sobre los resultados después de un año de implementación de un programa de terapia de integración sensorial con posturografía dinámica computarizada en una población con síndromes vestibulares y disfunciones sensoriales y del equilibrio. Los datos demográficos obtenidos concuerdan con los reportados por varios autores [10]–[12]. Ambos grupos fueron homogéneos en cuanto a edad, sexo, patrón posturográfico y número de sesiones de terapia. El sesenta y tres por ciento de la población en el programa eran mujeres, y el 80% de las personas tratadas reportaron mareos persistentes y desequilibrio como su queja principal.
El diagnóstico de FND con manifestaciones sensoriales en el contexto de síndromes vestibulares puede ser un desafío. El diagnóstico preciso de estos síndromes puede demorar hasta 8,4 años e incluir múltiples consultas con diferentes especialidades médicas, exámenes de laboratorio, imágenes y pruebas vestibulares [13],[14]. Esto se debe principalmente a la ausencia de una causa única. Se requiere un enfoque trivalente, donde los aspectos estructurales, funcionales y psiquiátricos del sistema vestibular se estudien simultáneamente [12]. En la población estudiada, esto se hizo particularmente evidente. En el grupo 1, los individuos tenían una mediana de 20,5 meses de síntomas y en el grupo 2 tenían una mediana de 60 meses antes de que se les hiciera un diagnóstico y fueran derivados al programa.
El PDC es el estándar de oro para diagnosticar trastornos del equilibrio en adultos [15]–[18]. Se utiliza para informar cuantitativamente el patrón de control postural de acuerdo con las entradas sensoriales visuales, somatosensoriales y vestibulares y el riesgo de caída. Evalúa la función neuromuscular refleja con pruebas de control motor (CMT), la función cortical con pruebas de adaptación (ADT) y la función voluntaria con pruebas LOS [19] – [21]. El patrón posturográfico más común encontrado fue disfunción vestíbulo visual y vestibular con riesgo asociado de caídas. Se registraron desviaciones significativas en ambos grupos de estudio para las pruebas SOT y LOS, con rangos de normalidad en las pruebas CMT y ADT.
La VRT es segura y eficaz para el tratamiento de pacientes con FND con manifestaciones sensoriales. Del mismo modo, los resultados de los pacientes se mantienen en el tiempo [10], [22], [24], [25]. Sin embargo, no existe consenso ni evidencia suficiente para distinguir entre las técnicas de rehabilitación más efectivas, y mucho menos si la combinación de estas puede ser beneficiosa [5]. El grupo 1 recibió ISIT con equipo de posturografía dinámica y VRT simultánea; el grupo 2 solo recibió ISIT. Aunque ISIT con equipo de posturografía dinámica ha demostrado su eficacia en el tratamiento de problemas de equilibrio de múltiples etiologías, se sabe poco sobre su uso en combinación con modalidades de terapia no instrumentadas [5].
Desde la perspectiva de la autopercepción de discapacidad (DHI), fue mejor para el grupo 1, aunque la intervención realizada en ambos grupos por separado fue estadísticamente significativa (p < 0,0001 para el grupo 1 vs. 0,002 para el grupo 2). La mejor autopercepción con respecto a la discapacidad en el grupo 1 puede justificarse utilizando un índice de mejora del equilibrio compuesto más robusto que supera la unidad en comparación con el grupo 2, pero también por una recuperación más notable del VOR. El DVA para el plano horizontal en el grupo 1 mejoró significativamente (p 0.0078) con respecto a las condiciones iniciales. Para el grupo 2, el cambio en DVA no fue significativo (p 0,2188). Esto se puede atribuir al refuerzo cognitivo positivo cuando se combinan técnicas de rehabilitación [5].
El número mínimo de sesiones de ISIT con equipo de posturografía dinámica computarizada para lograr un objetivo terapéutico razonable es importante debido al alto costo asociado a este equipo. Es necesario establecer un número mínimo de sesiones para facilitar el acceso a este tipo de intervenciones. Varios autores ya han estudiado esta cuestión en ensayos clínicos aleatorizados para población anciana, con desequilibrio asociado a la edad, riesgo de caídas y vestibulopatía unilateral [5], [26], [27]. Al mismo tiempo, informaron que no hubo diferencia entre 5 y 10 sesiones de ISIT al comparar el balance compuesto y LOS. En la literatura, ningún estudio ha abordado este problema en poblaciones con TNF con manifestaciones sensoriales. En la aplicación del programa ISIT, el 67,39% de los sujetos del grupo 1 y el 70. El 37% del grupo 2 requirió entre 10-20 sesiones para alcanzar el objetivo terapéutico. Muy por encima de lo informado para otras poblaciones de estudio citadas [5], [26], [27]. Este hallazgo confirma la gravedad y complejidad de la población con TNF con manifestaciones sensoriales y la necesidad de combinar la intervención con VRT, terapias farmacológicas y/o psicológicas [28].
Este trabajo no es prospectivo ni aleatorizado, lo cual es una limitación metodológica del estudio. Sin embargo, su objetivo principal es informar los resultados de la implementación del programa ISIT. Los autores no realizaron la aleatorización, pero los grupos se ordenaron por razones administrativas, incluida la cobertura del seguro, el domicilio y las restricciones asociadas con la pandemia de COVID-19. Además, el análisis se realizó de forma retrospectiva. Los dos grupos son homogéneos y permiten la comparación.
Después de implementar el programa ISIT, la impresión de los autores es que la calidad y el nivel de atención de esta población incrementaron. Esto ayudó a hacer más evidente el origen funcional de esta patología al acortar los tiempos de diagnóstico. Al contar con datos cuantitativos, fue posible diseñar estrategias de rehabilitación individualizadas y aplicarlas al ritmo requerido por cada paciente. De esta forma, no se encontraban horarios apurados que el sujeto no podía cumplir, evitando su frustración y el refuerzo negativo de sus síntomas. En cambio, al compartir los indicadores objetivos de progreso, el refuerzo positivo de sus síntomas demostró ser una herramienta fundamental en el cuidado de los pacientes con TNF con manifestaciones sensoriales en el contexto de síndromes vestibulares.
5. CONCLUSIÓN:
La implementación del programa ISIT resultó ser efectiva. En la población con disfunción en la organización sensorial, la combinación de varias técnicas de terapia parece ser más beneficiosa (ISIT más VRT) que ISIT como monoterapia con un impacto positivo en la percepción de discapacidad. La gravedad y complejidad de los TNF con manifestaciones sensoriales en el contexto de los síndromes vestibulares parecen requerir entre 10 y 20 sesiones de ISIT. Más de lo establecido para otras causas de alteraciones del equilibrio. Esto puede deberse no solo a la mala integración del reflejo vestibuloespinal (VSR) sino también al VOR. Son necesarios estudios prospectivos aleatorizados con esta población para validar estos resultados.
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